Segunda opinión médica: ¿necesaria o demagógica?

“Ningún médico goza de un derecho de propiedad sobre sus pacientes. Por eso, no podrá sentir ofensa cuando este busca una segunda opinión, ni reprochársela…. No puede éticamente bloquear el ejercicio de la libertad clínica de éste ni poner dificultades a su realización práctica” (Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España, Enero de 2006).

    En la actualidad muchas consejerías de sanidad de los gobiernos regionales de nuestro país permiten al paciente solicitar una segunda opinión. Creo que son demagógicas y que no tienen interés para los enfermos, porque la administración es la que: 1) selecciona los procesos en los que se permite una segunda opinión (neoplasias, enfermedades degenerativas, cardiovasculares o neurológicas, trasplantes de órganos, enfermedades raras), y 2) designa el médico especialista o servicio; no es el paciente el que lo elige. Además, las demoras para la segunda opinión son incluso mayores que para la primera consulta. En alguna región, si el paciente se acoge a la segunda opinión, la demora puede exceder el límite establecido para la primera consulta.

    En el mundo de la medicina: 1) El conocimiento médico es imperfecto; 2) hay esquinas oscuras para cada caso clínico; 3) ninguna prueba diagnóstica es perfecta; 4) la toma de decisiones en relación con el diagnóstico y tratamiento es compleja; 5) en muchas ocasiones no hay diagnóstico, solo un tratamiento recomendado por el médico; 6) el estado anímico del médico y su estado de tensión influencian su juicio clínico; 7) cada vez hay más médicos jóvenes que renuncian a pensar por sí mismos: prefieren que los esquemas de clasificación, algoritmos y directrices piensen por ellos; 8) los diferentes doctores tienen estilos distintos al practicar la medicina, diferentes aproximaciones a los problemas, pero todos pueden cometer errores de  razonamiento; 9) los errores cognitivos que explican la mayor parte de los malos diagnósticos no son reconocidos por los médicos. Es raro encontrar un médico que reconozca errores propios; 10) todas las terapias tienen riesgos y todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios adversos; 11) por la formación de los médicos actuales y la influencia de la industria farmacéutica cada vez se le da menos importancia a la yatrogenia de los fármacos, y 12) el pronóstico de una enfermedad nunca es completamente predecible.

    Jerome Groopman en el libro “How doctors think”, un best-seller en Estados Unidos, comienza el libro contando el caso de una paciente joven que estuvo más de veinte años diagnosticada de anorexia nerviosa. Acudió a múltiples especialistas, que confirmaban, uno tras otro, el diagnóstico previo. Cuando su estado de salud era preocupante, el autor del libro le recomendó un prestigioso médico especialista de digestivo, que tenía en la pared una maravillosa frase de William Osler, otro glorioso médico canadiense del pasado: “Si escuchas al paciente, el te está diciendo el diagnóstico”. La diagnosticó de intolerancia al gluten o enfermedad celíaca. La paciente, en muy mal estado, se recuperó. Groopman dice que un 15% de los diagnósticos médicos son erróneos.

    Por las razones anteriores, una segunda opinión médica puede ser conveniente en las circunstancias siguientes: 1) demora excesiva de la primera opinión, y 2) no empatía con el médico. Además, la enfermedad pertenece al paciente y, por lo tanto, pide las opiniones que quiere y puede. Y él debe ser el que se informe sobre a quién pedir una segunda opinión. Los médicos que no “ven bien” que el paciente elija médico, siempre ponen la disculpa de que el paciente no está bien enterado para, y a quién, pedir una segunda opinión. Una segunda opinión puede ser absolutamente necesaria cuando: 1) la primera opinión le parece equivocada al paciente, es decir, desconfía del diagnóstico o del tratamiento, y 2) no tiene confianza en el médico que le atiende.

    Los médicos que solo trabajan en la medicina pública no se dan cuenta de las veces que sus pacientes solicitan una segunda opinión a otros médicos, porque no se lo dicen. Y no se lo dicen porque saben que a la mayor parte de los médicos no les gusta. ¡“Mira que no fiarse de mí”!, pueden pensar algunos, tal vez los menos de fiar.

    Antes, los buenos médicos de los pueblos recomendaban a los enfermos con un difícil o dudoso diagnóstico, o a sus familias, e incluso a veces lo hacían ellos mismos, que llamasen a otros médicos para discutir entre ellos la sospecha diagnóstica. Era una buena costumbre que desafortunadamente se ha perdido en nuestro país. Los buenos médicos son los que aceptan mejor que sus pacientes pidan una segunda opinión, y, a veces les invitan a que lo hagan. 

    Es legítimo que los enfermos puedan solicitar una segunda opinión porque no solo el conocimiento médico es imperfecto, también los que ejercemos la medicina somos imperfectos. George Bernard Shaw decía en The Doctor´s  Dilemma, en 1906: “Hay otra dificultad para confiar en el honor y conciencia de un médico. Los médicos son iguales a los otros hombres; la mayor parte de ellos no tienen honor ni conciencia: lo que ellos generalmente confunden con el honor y conciencia es el sentimentalismo y un intenso miedo para hacer algo que los demás no hacen, u omitir hacer algo que todos los demás hacen”. No creo que este genial escritor irlandés pudiera decir hoy que la mayor parte de los médicos ingleses no tiene honor ni conciencia, pero estoy de acuerdo con él en que los médicos somos iguales a los otros hombres y mujeres, y también en lo que opina con respecto al comportamiento de grupo.

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