PSA y cáncer de próstata


“El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca le causarían síntomas o la muerte” (H. Gilbert Welch)

    Probablemente muchos de ustedes habrán leído hace unos meses que un comité de expertos en prevención de enfermedades de Estados Unidos podría haberle dado el golpe de gracia a la prueba del PSA, que se usa de forma rutinaria para la detección precoz del cáncer de próstata en varones mayores de 50 años. Este comité ha elevado una recomendación para que los médicos dejen de usar este test en hombres sanos ya que no salva vidas y conlleva muchas veces otros problemas. En sus conclusiones, este grupo de trabajo recomienda que la prueba del PSA deje de hacerse sistemáticamente a los mayores de 50 años porque no reduce la mortalidad por cáncer de próstata y lleva asociados daños provocados por las pruebas y tratamientos -derivados de los resultados-, algunos de los cuales innecesarios.
    A diferencia de hace algunos años, hoy casi todos los enfermos/as de cáncer saben que lo padecen y cuando les hacemos la entrevista nos lo declaran ellos mismos: “he sido diagnosticado de cáncer de próstata”, “he sido diagnosticada de cáncer de mama”. Antes era muy raro que un enfermo/a nos hablara, con esa naturalidad, de su cáncer. Incluso era habitual que antes de entrar a la consulta un familiar se pusiese en contacto con nosotros para prevenirnos, “porque él/ella no sabe nada”.
    Es posible que en esto haya influido que hoy las personas sanas hacen más pruebas con vistas a diagnosticar el cáncer de distintos órganos -próstata, mama, colon, etc.- en estadios precoces, y cuando el médico encuentra alguna anormalidad en estas investigaciones el paciente es el primer advertido de la sospecha diagnóstica.   
    El término PSA corresponde a las iniciales inglesas de Prostatic Specific Antigen (Antígeno Prostático Específico, en español). El PSA es una sustancia –una glicoproteína- producida exclusivamente por la próstata. No hay ningún otro órgano de nuestro organismo que lo produzca por lo que la medición del PSA en la sangre indica la presencia de tejido prostático. Esta sustancia está presente en próstatas normales, aumentadas de tamaño con la edad, y en el cáncer de próstata. Cuando la cifra de PSA está elevada puede hacer sospechar cáncer de próstata.
    En “Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health” (Sobrediagnosticado. Enfermando a la gente en la búsqueda de la salud), dicen los autores que todo el mundo conoce el beneficio del chequeo de cáncer, pero relativamente pocos conocen el riesgo más probable: que usted puede ser diagnosticado y tratado de un cáncer que nunca le causaría problemas.
    Los autores ponen un ejemplo de un oncólogo amigo que había solicitado miles de pruebas de PSA a otros pacientes y que también él se hacía anualmente. Su PSA durante muchos años estuvo por debajo de 2 ng(nanogramos)/ml. La regla convencional era que con una cifra inferior a 4 ng/ml no era necesario realizar biopsia de próstata. Pero en 2004 se publicó un estudio en el que se demostraba que algunos hombres con cifras de PSA por debajo de 4 tenían cáncer de próstata en la biopsia y otros investigadores sugirieron que en vez de basar la sospecha de cáncer prostático en una cifra absoluta de PSA debería basarse en la velocidad de elevación del PSA de un año para otro. Su oncólogo amigo al año siguiente tuvo un PSA ligeramente superior a 2.5 y decidió realizarse una biopsia de próstata.
    La biopsia de próstata se realiza la mayoría de las ocasiones “a ciegas”, es decir sin haber encontrado un nódulo o tumor como cuando se realizan en otros órganos. Por eso los urólogos toman entre seis y doce muestras de tejido prostático en distintas zonas. Al amigo oncólogo le tomaron 10 muestras y una mostró cáncer; le realizaron una prostatectomía radical, es decir, resección total de su próstata. Seis meses después seguía impotente y él mismo se cuestionaba si había tomado la decisión correcta.
    En los 90 los patólogos de la Cleveland Clinic de Estados Unidos examinaron las próstatas de 525 hombres de diferentes edades que se habían muerto en accidente de tráfico y pudieron estimar el reservorio de cáncer de próstata en varios grupos. Ninguno de estos hombres conocía que padeciese cáncer de próstata antes de sufrir el accidente. Cerca del 10 por ciento de los hombres entre los 20 y 29 tenía cáncer en sus próstatas y este porcentaje aumentaba con la edad; en el grupo de los 70 a los 79 años más de las tres cuartas partes, el 81 por ciento, tenía cáncer.
    Los niveles más altos de PSA predicen más cánceres de próstata, pero no hay nivel por debajo del cual no exista cáncer de próstata. Así, un 30 por ciento de los hombres con más de 4 ng/ml de PSA en sangre tendrán cáncer de próstata, pero también un 8 por ciento con cifras inferiores a 1 ng/ml. Antes, el nivel de PSA por encima del cual se aconsejaba realizar biopsia de próstata era el de 4 ng/ml y ahora, también de una forma arbitraria, se ha puesto en 2.5 ng/ml. La prueba de PSA es apenas más efectiva que echar una moneda a cara o cruz y no puede distinguir entre los dos tipos de cáncer de próstata: el uno que le matará a usted y el otro que no, decía recientemente el descubridor de la prueba de PSA, el profesor Ablin de la Universidad de Arizona.
    Y algo parecido sucede en lo relacionado con el número de muestras de biopsias tomadas de la próstata. A mayor número de muestras de biopsia tomadas, mayor número de diagnósticos de cáncer de próstata.
   Algunos cánceres nunca causan problemas porque crecen muy lentamente y quienes los tienen pueden morirse de otra cosa antes de que el cáncer crezca lo suficiente para ocasionarles síntomas. Por eso, el verdadero objetivo ahora en el chequeo del cáncer es encontrar los cánceres que importan, y en el de próstata, encontrar la prueba que distinga a los que afectarán a un hombre durante su vida. Mientras esto no sea posible, el médico urólogo será su mejor consejero.

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