Información para los pacientes con tos





“La tos es el perro guardián de los pulmones, que los protege de intrusos externos dañosos y de enemigos internos... No obstante, los médicos, a menudo, nos empeñamos en indicar fármacos que duermen al perro guardián cuando más lo necesitamos" (Chevalier Jackson)




    Estamos en un momento delicado. Dice el doctor danés Peter C. Gotzche, en la introducción de su libro “Medicamentos que matan y crimen organizado. Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud”, que le recomiendo leer, que la industria tabaquera y la farmacéutica tienen mucho en común: ambas comparten una total y repugnante desconsideración con las vidas humanas. A pesar de la desconfianza en la industria farmacéutica en los países avanzados -en el nuestro todavía los ciudadanos confían demasiado- resulta bastante contradictorio que los pacientes tengan tanta confianza en los medicamentos que sus médicos les recetan. Y continúa: “pero estoy convencido de que el motivo por el cual los pacientes confían en los fármacos que toman es que la confianza que tienen en sus médicos se extrapola a lo que estos les recetan. Pero lo que la gente ignora es que, aunque sus médicos sean expertos en enfermedades, fisiología y psicología humana, es mucho mayor su desconocimiento sobre muchos fármacos más allá de la información que las farmacéuticas hayan decidido hacerles llegar. Es más, la gente también ignora que puede que sus médicos tengan motivaciones personales a la hora de escoger que fármacos recetan, o que muchos de los delitos perpetrados por las farmacéuticas han sido posibles gracias a la colaboración de los médicos. En Estados Unidos y Europa los medicamentos son la tercera causa de muerte, después de las cardiopatías y el cáncer”.

    Hago esta introducción porque en los últimos años veo con gran preocupación como muchos médicos tratan la tos de los resfriados y bronquitis agudas con antibióticos, broncodilatadores y corticoides inhalados. Los antibióticos no están indicados por tratarse de una infección vírica y los broncodilatadores y corticoides inhalados no tienen efecto beneficioso alguno en la inflamación bronquial de causa infecciosa, y solo están indicados en el asma. Los catarros nasales y bronquitis agudas, tan frecuentes en los meses de otoño e invierno, están causados por virus y se curan con el paso del tiempo, y únicamente estaría indicado tratamiento sintomático, como paracetamol en caso de fiebre. No deben tratarse con antibióticos, ni con broncodilatadores ni con corticoides inhalados. Y no solo porque no tengan influencia beneficiosa alguna sobre la evolución de estas infecciones víricas de vías altas respiratorias, sino porque estos medicamentos, como todos, tienen efectos adversos. 

    Por todo esto he considerado de interés esta información publicada por el ACCP (American College of Chest Physicians), ligeramente adaptada y modificada.

¿Es la tos normal o anormal?
Es normal toser ocasionalmente. La tos excesiva o la tos con expectoración gruesa, coloreada, o con sangre es anormal. Toser anormalmente puede dejarle con sensación de cansancio o mareo  (“atolondramiento”), dolor en el tórax o abdomen e incluso notarse “sudoroso”.

¿Cuáles son las causas de la tos?
Toser de forma “normal o anormal” tiene un propósito. Toser es la manera en la que evitamos que las sustancias extrañas lleguen a nuestros pulmones, como cuando se traga algo de alimento por la vía equivocada (“se atraganta”) e inmediatamente se tose. Toser también ayuda a limpiar el moco excesivo de sus vías aéreas. Usted puede tener moco excesivo en sus vías aéreas si usted es fumador, si tiene un resfriado u otras infecciones respiratorias, o si sus mecanismos de aclarar o despejar el moco no funcionan adecuadamente. Incluso la tos seca, no productiva, es una señal que algo está mal y que necesita ver al médico.

¿Cómo sabe el cuerpo cuando debe toser?
El cuerpo tiene un “gatillo” o desencadenante de la tos. Los cuerpos extraños, moco excesivo, inflamación, obstrucción, etcétera, en sus vías aéreas irritan las terminaciones nerviosas especiales que hay en su tracto respiratorio. Cuando se irritan estas terminaciones nerviosas, ellas dan la señal al cuerpo para toser.

¿Cuál es la causa de que una persona no pueda parar de toser?
Los doctores dividen la tos en tres categorías diferentes, basadas en el tiempo que tarda la tos en desaparecer. Y les llaman a estas categorías aguda (tos que dura menos de 3 semanas), subaguda (tos que dura entre 3 y 8 semanas), y crónica (tos de más de 8 semanas).

-          Tos aguda (menos de 3 semanas): Frecuentemente está causada por un “resfriado común”. Habitualmente empeora los primeros días del resfriado y desaparece gradualmente en 1 o 2 semanas, lo mismo que el resto de los síntomas del resfriado.

-          Tos subaguda (3 a 8 semanas): A menudo es una tos que persiste después de un resfriado u otra infección del tracto respiratorio. Una tos subaguda puede eventualmente desparecer sin tratamiento pero puede necesitar ser tratada por un médico después de diagnosticar su causa. Un ejemplo de tos subaguda que requiere tratamiento es la que persiste después de la tos ferina o la tos causada por una sinusitis que complicó el resfriado común.

-          Tos crónica (más de 8 semanas): Debida a una o más de las condiciones descritas en detalle más abajo. Las causas más comunes son el síndrome tusígeno de las vías aéreas superiores (STVAS), asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE).


¿Por qué es la tos ferina (bordetella pertussis) una causa común de tos subaguda en los adultos? ¿No era la tos ferina una enfermedad de los niños en el pasado?
La mayor parte de nosotros pensamos que la tos ferina es una enfermedad de la infancia, y la mayor parte de nosotros fuimos vacunados contra ella cuando éramos niños. Sin embargo la vacuna contra la tos ferina da una protección de menos de 10 años. A menos que fuera revacunado de adulto, usted puede tener la tos ferina. Las autoridades sanitarias de USA dicen que el 28% de los casos de tos ferina son en adultos. La tos ferina toma su nombre del ruido tan característico que hacen los pacientes cuando tosen. Un acceso de tos termina con un ruido estrepitoso cuando el paciente respira. La tos frecuentemente causa vómito. Hay una nueva vacuna segura y efectiva para la tos ferina que está recomendada para los adultos de más de 65 años. Debe preguntar a su médico si debe ponérsela. Los antibióticos pueden ser efectivos en la tos ferina solo cuando se dan en los primeros días de la infección. La vacuna previene la enfermedad.

¿Y cuáles son las causas de la tos crónica?
Las causas más comunes son el Síndrome Tusígeno de las Vías Aéreas Superiores, el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

-          Síndrome Tusígeno de las Vías Aéreas Superiores (STVAS): El STVAS incluye condiciones que causan tos por afectar a la nariz, senos paranasales o garganta. Ellos estimulan las terminaciones nerviosas de la tos por una combinación de goteo post-nasal, irritación, o inflamación de los tejidos. La infección del tracto respiratorio superior, alergias, y exposición a irritantes medioambientales, tales como polvos y gases son la causa habitual del STVAS.  

-          Asma: El asma es una enfermedad en la que se inflaman y obstruyen las vías aéreas de los pulmones. Esto sucede en respuesta a “desencadenantes” tales como infecciones, aire frío, alergenos (polen, ácaros del polvo, y muchos otros). La obstrucción y la hiperreactividad (respuesta a un desencadenante) de las vías aéreas pueden obstruir las vías aéreas y causar tos.

-          Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (RGE): Se produce cuando el jugo del estómago retrocede hasta el esófago, el tubo que transporta el alimento desde su boca hasta el estómago. El jugo del estómago contiene ácido y enzimas que ayudan a digerir el alimento que usted deglute/traga. Si retrocede (refluye) hasta su garganta, puede causar dolor “ardiente” y tos. A este dolor ardiente se le llama algunas veces “ardor de estómago o pirosis”. Sin embargo, la mayor parte de la gente que tiene tos crónica por  RGE no tiene ardor de estómago. Se le llama RGE “silente”.

¿Y que hay acerca de fumar cigarrillos como causa de tos?
“La tos de los fumadores” es debida a menudo a una enfermedad pulmonar llamada bronquitis crónica, una enfermedad causada la mayoría de las veces por fumar cigarrillos (bronquitis crónica tabáquica). La irritación del humo de cigarrillo causa aumento de la producción de moco e inflamación de las grandes vías aéreas de los pulmones. La mayoría de los fumadores no consultan al médico por esa tos, porque ellos asumen que está causada por fumar. Algunas veces, sin embargo, un fumador puede toser por otra causa. Como en los no fumadores, la tos puede deberse al STVAS, asma o RGE, pero también puede ser un aviso de una enfermedad mucho más seria, como el cáncer de pulmón.

¿Si tiene tos por fumar cigarrillos y bronquitis crónica tabáquica, desaparecerá al dejar de fumar cigarrillos?
Habitualmente, pasará, pero puede tardar desde 4 semanas a varios meses. Si la tos parece diferente de su tos habitual de fumador, o si persiste un mes o más después de dejar de fumar, debe acudir al médico.

¿Qué otras enfermedades causan tos crónica?
Hay muchas otras causas, pero solo algunas ocurren lo suficientemente a menudo para discutir en esta guía. Las siguientes son algunas de las causas más frecuentes:

  • La bronquitis eosinofílica no asmática tiene semejanzas con el asma, pero su único síntoma significativo es la tos. Debe considerarse, especialmente si STVAS, asma y RGE han sido eliminados como causa de la tos.
  • Una causa importante de tos crónica se relaciona con una clase de medicamento a menudo utilizado para tratar la hipertensión arterial o problemas cardiacos. Este grupo de medicamentos es conocido como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA). Pueden producir una tos muy molesta, a menudo asociada con irritación de la garganta. La tos puede ocurrir después de que la persona lleve tomando el medicamento varios meses. La tos desparecerá pasados unos días o semanas después de suspender el medicamento.
  • Bronquiectasias es una enfermedad en la que partes de las vías aéreas inferiores están dañadas, dilatadas, y con propensión a sufrir infecciones recurrentes. Puede causar una tos que persiste después de una infección del tracto respiratorio, cáncer de pulmón, y enfermedades inflamatorias y cicatriciales de los pulmones.
  • La tos crónica también puede deberse a insuficiencia cardiaca.
¿Puede haber más de una causa de tos crónica al mismo tiempo?
Sí. De hecho, es frecuente que dos causas estén presentes simultáneamente, y algunas veces, incluso tres o más pueden estar presentes.

¿Es importante determinar la causa(s) específica de la tos crónica?
Sí. La tos crónica puede ser más que molesta. Puede producir complicaciones, tales como cansancio, sudoración, e incluso pueden producirse fracturas de costillas si se tiene una tos muy fuerte. Puede hacer que usted esté preocupado porque su salud pueda estar seriamente dañada. La mejor manera de deshacerse de su tos y las complicaciones es tratar la causa subyacente.

¿Cuál es la mejor manera para el médico de determinar la causa de tos?
Una combinación de pruebas seleccionadas y tratamientos dirigidos permiten determinar la causa de la tos crónica en la inmensa mayoría de los casos. Un especialista de pulmón (neumólogo) debe ser capaz de determinar la causa(s) en cerca del 90% de los casos. Cuando no puede ser determinada una causa, un neumólogo experto en tos aclarará la mayor parte de estos casos más difíciles.

¿Funciona habitualmente el tratamiento para la tos crónica?
Sí. En más del 90 por ciento de los casos, la tos mejorará o desparecerá totalmente con el tratamiento. La clave es utilizar los medicamentos correctos a la dosis correcta para cada causa de tos. El tiempo de duración del tratamiento también es muy importante. Si las causas son la mencionadas anteriormente –STVAS, asma, RGE, u alguna otra de las causas menos comunes-, no es raro que el tratamiento tarde semanas e incluso meses, en ser completamente exitoso. Esto es particularmente cierto para el RGE.

¿Cuáles son los tratamientos principales para las causa de tos crónica?
El mejor tratamiento para el STVAS son los antihistamínicos. Es importante utilizar el antihistamínico correcto. Esto se debe a que no todos los antihistamínicos son iguales. Los más antiguos son del tipo sedante –causan mucha somnolencia. Los más nuevos son del tipo no sedante –no le producen somnolencia. Un error común es utilizar uno de los más nuevos antihistamínicos tipo no sedantes como parte del tratamiento del STVAS. A menos que la causa del STVAS sea una alergia (solo un pequeño porcentaje de casos), los antihistamínicos más antiguos, con más sedación funcionan mucho mejor. Si la dosis se aumenta gradualmente, y usted permanece con la medicación consistentemente, el efecto sedante no es un problema significativo, en la mayor parte de los casos. La tos del asma responde mejor al tratamiento con corticoides inhalados. Una parte importante del tratamiento del RGE es un medicamento llamado inhibidor de la bomba de protones que reduce o elimina la  producción de ácido en el estómago. Sin embargo, el RGE puede causar tos incluso si el ácido es eliminado de su estómago. El uso de los inhibidores de la bomba de protones no garantiza que la tos mejorará o desparecerá. Pueden ser necesarios cambios en la dieta o elevación de su cama para un tratamiento con éxito del RGE. Factores en el tratamiento de otras causas incluyen cesar de fumar totalmente, retirar los inhibidores de la ECA, si ellos son culpables, y eliminar los irritantes medioambientales o alergenos. Si hay más de una causa de tos, es crítico tratar todas las causas con las medicaciones correctas a la vez.

¿Puede la tos crónica deberse a problemas psicológicos o un hábito?
La tos hábito y tos psicógena pueden ocurrir, pero ambas son raras. En la mayor parte de los casos, alguna anormalidad específica está causando la tos crónica. Un diagnóstico de tos hábito o tos psicógena debe hacerse habitualmente solo cuando otras causas más comunes hayan sido eliminadas y la explicación de tos psicógena (o hábito) tenga sentido para el médico y para el paciente. Cuando la causa de la tos crónica no se determina, los pacientes pueden volverse ansiosos y deprimidos. A causa de esto, los pacientes y los doctores necesitan conocer que la ansiedad y la depresión pueden deberse a la tos, más que ser su causa.

¿Es contagiosa la tos?   
Hay causas de tos debidas a infecciones, tales como la tuberculosis o tosferina, que pueden ser contagiosas. En la inmensa mayoría de los casos, sin embargo, la tos no es un riesgo para nadie.

¿Y qué hay del uso de los medicamentos para la tos?
La mayoría de los medicamentos para la tos no son efectivos. Aunque es habitualmente más efectivo tratar la causa específica de la tos, los medicamentos para la tos pueden ser efectivos. Cuando la tos no está causada por el resfriado común, el medicamento más efectivo, con mucho, para la tos, son los narcóticos, como la codeína. Deben utilizarse solo cuando no hay un tratamiento efectivo para la causa de la tos (tales como algunos cánceres afectando al pulmón) y cuando la tos le está causando al paciente mucho distress, como por ejemplo, incapacidad para dormir.

¿Qué pruebas se hacen para diagnosticar la causa(s) de tos crónica?
Se recomienda realizar una radiografía de tórax a todos los pacientes con tos crónica. Si la radiografía de tórax tiene resultados negativos, su médico puede decidir no ordenar otras pruebas hasta que haya visto su respuesta al tratamiento. Si no responde al tratamiento como se esperaba, su médico puede ordenar una variedad de otras pruebas: pruebas de función pulmonar, estudios de sangre, estudios de esputo, otras radiografías (tales como radiografías de senos paranasales), estudio gastroesofágico con bario, y otras pruebas gastorintestinales, tales como monitorización durante 24 horas de la función esofágica, una TAC de los pulmones, o una broncofibroscopia. Las pruebas de función pulmonar o respiratoria se realizan para ver si tiene asma. Si la prueba inicial muestra una función pulmonar normal, entonces se puede hacer otra prueba –test de metacolina-  para determinar la hiperreactividad de las vías aéreas de los pulmones, aunque puede ser tan o más efectivo hacer una prueba terapéutica con corticoides inhalados. Una broncofibroscopia es meter un tubo flexible a través de la nariz o de la boca, que contiene una pequeña cámara de vídeo, pasando hasta las vías aéreas de los pulmones. Esta es una prueba relativamente no dolorosa y segura cuando es realizada por un especialista de pulmón (neumólogo). Puede detectar tumores, infección, cuerpo extraño, u otras anormalidades de las vías aéreas inferiores que pueden ser la causa de la tos crónica. Es necesaria su realización en un pequeño número de pacientes, quienes habitualmente tienen una anormalidad significativa en la radiografía de tórax inicial. Cuando la radiografía de tórax inicial es normal, la broncofibroscopia es habitualmente normal, y por lo tanto no debe ser una de las primeras pruebas en hacerse. Sin embargo, con el seguimiento de la tos, si las causas comunes han sido eliminadas, debe hacerse una broncofibroscopia, debido a que ocasionalmente se descubre una causa rara de tos con esta prueba.

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