Información para los pacientes con tos
“La tos es el perro guardián de los pulmones, que los protege de intrusos externos dañosos y de enemigos internos... No obstante, los médicos, a menudo, nos empeñamos en indicar fármacos que duermen al perro guardián cuando más lo necesitamos" (Chevalier Jackson)
Estamos en un momento delicado. Dice el doctor danés Peter C. Gotzche, en
la introducción de su libro “Medicamentos que matan y crimen organizado. Cómo
las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud”, que le
recomiendo leer, que la industria tabaquera y la farmacéutica tienen mucho en
común: ambas comparten una total y repugnante desconsideración con las vidas
humanas. A pesar de la desconfianza en la industria farmacéutica en los países
avanzados -en el nuestro todavía los ciudadanos confían demasiado- resulta
bastante contradictorio que los pacientes tengan tanta confianza en los
medicamentos que sus médicos les recetan. Y continúa: “pero estoy convencido de
que el motivo por el cual los pacientes confían en los fármacos que toman es
que la confianza que tienen en sus médicos se extrapola a lo que estos les
recetan. Pero lo que la gente ignora es que, aunque sus médicos sean expertos
en enfermedades, fisiología y psicología humana, es mucho mayor su
desconocimiento sobre muchos fármacos más allá de la información que las
farmacéuticas hayan decidido hacerles llegar. Es más, la gente también ignora
que puede que sus médicos tengan motivaciones personales a la hora de escoger
que fármacos recetan, o que muchos de los delitos perpetrados por las farmacéuticas
han sido posibles gracias a la colaboración de los médicos. En Estados Unidos y
Europa los medicamentos son la tercera causa de muerte, después de las
cardiopatías y el cáncer”.
Hago esta introducción porque en
los últimos años veo con gran preocupación como muchos médicos tratan la tos de
los resfriados y bronquitis agudas con antibióticos, broncodilatadores y
corticoides inhalados. Los antibióticos no están indicados por tratarse de una
infección vírica y los broncodilatadores y corticoides inhalados no tienen
efecto beneficioso alguno en la inflamación bronquial de causa infecciosa, y solo
están indicados en el asma. Los catarros nasales y bronquitis agudas, tan
frecuentes en los meses de otoño e invierno, están causados por virus y se curan
con el paso del tiempo, y únicamente estaría indicado tratamiento sintomático,
como paracetamol en caso de fiebre. No deben tratarse con antibióticos, ni con
broncodilatadores ni con corticoides inhalados. Y no solo porque no tengan
influencia beneficiosa alguna sobre la evolución de estas infecciones víricas
de vías altas respiratorias, sino porque estos medicamentos, como todos, tienen
efectos adversos.
Por todo esto he considerado de interés
esta información publicada por el ACCP (American College of Chest Physicians),
ligeramente adaptada y modificada.
¿Es la tos
normal o anormal?
Es normal
toser ocasionalmente. La tos excesiva o la tos con expectoración gruesa,
coloreada, o con sangre es anormal. Toser anormalmente puede dejarle con
sensación de cansancio o mareo (“atolondramiento”), dolor en el tórax o
abdomen e incluso notarse “sudoroso”.
¿Cuáles son
las causas de la tos?
Toser de
forma “normal o anormal” tiene un propósito. Toser es la manera en la que
evitamos que las sustancias extrañas lleguen a nuestros pulmones, como cuando
se traga algo de alimento por la vía equivocada (“se atraganta”) e
inmediatamente se tose. Toser también ayuda a limpiar el moco excesivo de sus
vías aéreas. Usted puede tener moco excesivo en sus vías aéreas si usted es
fumador, si tiene un resfriado u otras infecciones respiratorias, o si sus
mecanismos de aclarar o despejar el moco no funcionan adecuadamente. Incluso la
tos seca, no productiva, es una señal que algo está mal y que necesita ver al
médico.
¿Cómo sabe
el cuerpo cuando debe toser?
El cuerpo
tiene un “gatillo” o desencadenante de la tos. Los cuerpos extraños, moco
excesivo, inflamación, obstrucción, etcétera, en sus vías aéreas irritan las
terminaciones nerviosas especiales que hay en su tracto respiratorio. Cuando se
irritan estas terminaciones nerviosas, ellas dan la señal al cuerpo para toser.
¿Cuál es la
causa de que una persona no pueda parar de toser?
Los doctores
dividen la tos en tres categorías diferentes, basadas en el tiempo que tarda la
tos en desaparecer. Y les llaman a estas categorías aguda (tos
que dura menos de 3 semanas), subaguda (tos que dura entre 3 y 8
semanas), y crónica (tos de más de 8 semanas).
-
Tos aguda (menos
de 3 semanas): Frecuentemente está causada por un “resfriado común”.
Habitualmente empeora los primeros días del resfriado y desaparece gradualmente
en 1 o 2 semanas, lo mismo que el resto de los síntomas del resfriado.
-
Tos subaguda (3 a 8 semanas): A menudo es una tos que persiste después de un
resfriado u otra infección del tracto respiratorio. Una tos subaguda puede
eventualmente desparecer sin tratamiento pero puede necesitar ser tratada por
un médico después de diagnosticar su causa. Un ejemplo de tos subaguda que
requiere tratamiento es la que persiste después de la tos ferina o la tos
causada por una sinusitis que complicó el resfriado común.
-
Tos crónica (más de 8 semanas): Debida a una o más de las condiciones descritas en
detalle más abajo. Las causas más comunes son el síndrome tusígeno de las vías
aéreas superiores (STVAS), asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE).
¿Por qué es
la tos ferina (bordetella pertussis) una causa común de tos subaguda en los
adultos? ¿No era la tos ferina una enfermedad de los niños en el pasado?
La mayor
parte de nosotros pensamos que la tos ferina es una enfermedad de la infancia,
y la mayor parte de nosotros fuimos vacunados contra ella cuando éramos niños.
Sin embargo la vacuna contra la tos ferina da una protección de menos de 10
años. A menos que fuera revacunado de adulto, usted puede tener la tos ferina.
Las autoridades sanitarias de USA dicen que el 28% de los casos de tos ferina
son en adultos. La tos ferina toma su nombre del ruido tan característico que
hacen los pacientes cuando tosen. Un acceso de tos termina con un ruido
estrepitoso cuando el paciente respira. La tos frecuentemente causa vómito. Hay
una nueva vacuna segura y efectiva para la tos ferina que está recomendada para
los adultos de más de 65 años. Debe preguntar a su médico si debe ponérsela.
Los antibióticos pueden ser efectivos en la tos ferina solo cuando se dan en los primeros
días de la infección. La vacuna previene la enfermedad.
¿Y cuáles
son las causas de la tos crónica?
Las causas
más comunes son el Síndrome Tusígeno de las Vías Aéreas Superiores, el asma y
la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
-
Síndrome Tusígeno de las Vías Aéreas Superiores (STVAS): El STVAS incluye condiciones que
causan tos por afectar a la nariz, senos paranasales o garganta. Ellos
estimulan las terminaciones nerviosas de la tos por una combinación de goteo
post-nasal, irritación, o inflamación de los tejidos. La infección del tracto
respiratorio superior, alergias, y exposición a irritantes medioambientales,
tales como polvos y gases son la causa habitual del STVAS.
-
Asma: El asma es
una enfermedad en la que se inflaman y obstruyen las vías aéreas de los
pulmones. Esto sucede en respuesta a “desencadenantes” tales como infecciones,
aire frío, alergenos (polen, ácaros del polvo, y muchos otros). La obstrucción
y la hiperreactividad (respuesta a un desencadenante) de las vías aéreas pueden
obstruir las vías aéreas y causar tos.
-
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (RGE): Se produce cuando el jugo del
estómago retrocede hasta el esófago, el tubo que transporta el alimento desde
su boca hasta el estómago. El jugo del estómago contiene ácido y enzimas que
ayudan a digerir el alimento que usted deglute/traga. Si retrocede (refluye)
hasta su garganta, puede causar dolor “ardiente” y tos. A este dolor ardiente
se le llama algunas veces “ardor de estómago o pirosis”. Sin embargo, la mayor
parte de la gente que tiene tos crónica por RGE no tiene ardor de
estómago. Se le llama RGE “silente”.
¿Y que hay
acerca de fumar cigarrillos como causa de tos?
“La tos de
los fumadores” es debida a menudo a una enfermedad pulmonar llamada bronquitis
crónica, una enfermedad causada la mayoría de las veces por fumar cigarrillos
(bronquitis crónica tabáquica). La irritación del humo de cigarrillo causa
aumento de la producción de moco e inflamación de las grandes vías aéreas de
los pulmones. La mayoría de los fumadores no consultan al médico por esa tos, porque
ellos asumen que está causada por fumar. Algunas veces, sin embargo, un fumador
puede toser por otra causa. Como en los no fumadores, la tos puede deberse al
STVAS, asma o RGE, pero también puede ser un aviso de una enfermedad mucho más
seria, como el cáncer de pulmón.
¿Si tiene
tos por fumar cigarrillos y bronquitis crónica tabáquica, desaparecerá al dejar
de fumar cigarrillos?
Habitualmente,
pasará, pero puede tardar desde 4 semanas a varios meses. Si la tos parece
diferente de su tos habitual de fumador, o si persiste un mes o más después de dejar
de fumar, debe acudir al médico.
¿Qué otras
enfermedades causan tos crónica?
Hay muchas
otras causas, pero solo algunas ocurren lo suficientemente a menudo para
discutir en esta guía. Las siguientes son algunas de las causas más frecuentes:- La bronquitis eosinofílica no
asmática tiene semejanzas con el asma, pero su único síntoma significativo
es la tos. Debe considerarse, especialmente si STVAS, asma y RGE han sido
eliminados como causa de la tos.
- Una causa importante de tos
crónica se relaciona con una clase de medicamento a menudo utilizado para
tratar la hipertensión arterial o problemas cardiacos. Este grupo de
medicamentos es conocido como inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (inhibidores de la ECA). Pueden producir una tos muy molesta,
a menudo asociada con irritación de la garganta. La tos puede ocurrir
después de que la persona lleve tomando el medicamento varios meses. La
tos desparecerá pasados unos días o semanas después de suspender el
medicamento.
- Bronquiectasias es una
enfermedad en la que partes de las vías aéreas inferiores están dañadas,
dilatadas, y con propensión a sufrir infecciones recurrentes. Puede causar
una tos que persiste después de una infección del tracto respiratorio,
cáncer de pulmón, y enfermedades inflamatorias y cicatriciales de los
pulmones.
- La tos crónica también puede deberse a insuficiencia cardiaca.
¿Puede haber más de una causa de tos crónica al mismo tiempo?
Sí. De hecho, es frecuente que dos causas estén presentes simultáneamente, y algunas veces, incluso tres o más pueden estar presentes.
Sí. De hecho, es frecuente que dos causas estén presentes simultáneamente, y algunas veces, incluso tres o más pueden estar presentes.
¿Es
importante determinar la causa(s) específica de la tos crónica?
Sí. La tos
crónica puede ser más que molesta. Puede producir complicaciones, tales como
cansancio, sudoración, e incluso pueden producirse fracturas de costillas si se
tiene una tos muy fuerte. Puede hacer que usted esté preocupado porque su salud
pueda estar seriamente dañada. La mejor manera de deshacerse de su tos y las
complicaciones es tratar la causa subyacente.
¿Cuál es la
mejor manera para el médico de determinar la causa de tos?
Una
combinación de pruebas seleccionadas y tratamientos dirigidos permiten
determinar la causa de la tos crónica en la inmensa mayoría de los casos. Un
especialista de pulmón (neumólogo) debe ser capaz de determinar la causa(s) en
cerca del 90% de los casos. Cuando no puede ser determinada una causa, un
neumólogo experto en tos aclarará la mayor parte de estos casos más difíciles.
¿Funciona
habitualmente el tratamiento para la tos crónica?
Sí. En más
del 90 por ciento de los casos, la tos mejorará o desparecerá totalmente con el
tratamiento. La clave es utilizar los medicamentos correctos a la dosis
correcta para cada causa de tos. El tiempo de duración del tratamiento también
es muy importante. Si las causas son la mencionadas anteriormente –STVAS, asma,
RGE, u alguna otra de las causas menos comunes-, no es raro que el tratamiento
tarde semanas e incluso meses, en ser completamente exitoso. Esto es
particularmente cierto para el RGE.
¿Cuáles son
los tratamientos principales para las causa de tos crónica?
El mejor
tratamiento para el STVAS son los antihistamínicos. Es importante utilizar el
antihistamínico correcto. Esto se debe a que no todos los antihistamínicos son
iguales. Los más antiguos son del tipo sedante –causan mucha somnolencia. Los
más nuevos son del tipo no sedante –no le producen somnolencia. Un error común
es utilizar uno de los más nuevos antihistamínicos tipo no sedantes como parte
del tratamiento del STVAS. A menos que la causa del STVAS sea una alergia (solo
un pequeño porcentaje de casos), los antihistamínicos más antiguos, con más
sedación funcionan mucho mejor. Si la dosis se aumenta gradualmente, y usted
permanece con la medicación consistentemente, el efecto sedante no es un
problema significativo, en la mayor parte de los casos. La tos del asma
responde mejor al tratamiento con corticoides inhalados. Una parte importante
del tratamiento del RGE es un medicamento llamado inhibidor de la bomba de
protones que reduce o elimina la producción de ácido en el estómago. Sin
embargo, el RGE puede causar tos incluso si el ácido es eliminado de su
estómago. El uso de los inhibidores de la bomba de protones no garantiza que la
tos mejorará o desparecerá. Pueden ser necesarios cambios en la dieta o
elevación de su cama para un tratamiento con éxito del RGE. Factores en el
tratamiento de otras causas incluyen cesar de fumar totalmente, retirar los
inhibidores de la ECA, si ellos son culpables, y eliminar los irritantes
medioambientales o alergenos. Si hay más de una causa de tos, es crítico tratar
todas las causas con las medicaciones correctas a la vez.
¿Puede la
tos crónica deberse a problemas psicológicos o un hábito?
La tos
hábito y tos psicógena pueden ocurrir, pero ambas son raras. En la mayor parte
de los casos, alguna anormalidad específica está causando la tos crónica. Un
diagnóstico de tos hábito o tos psicógena debe hacerse habitualmente solo
cuando otras causas más comunes hayan sido eliminadas y la explicación de tos
psicógena (o hábito) tenga sentido para el médico y para el paciente. Cuando la
causa de la tos crónica no se determina, los pacientes pueden volverse ansiosos
y deprimidos. A causa de esto, los pacientes y los doctores necesitan conocer
que la ansiedad y la depresión pueden deberse a la tos, más que ser su causa.
¿Es
contagiosa la tos?
Hay causas
de tos debidas a infecciones, tales como la tuberculosis o tosferina, que
pueden ser contagiosas. En la inmensa mayoría de los casos, sin embargo, la tos
no es un riesgo para nadie.
¿Y qué hay
del uso de los medicamentos para la tos?
La mayoría
de los medicamentos para la tos no son efectivos. Aunque es habitualmente más
efectivo tratar la causa específica de la tos, los medicamentos para la tos
pueden ser efectivos. Cuando la tos no está causada por el resfriado común, el
medicamento más efectivo, con mucho, para la tos, son los narcóticos, como la
codeína. Deben utilizarse solo cuando no hay un tratamiento efectivo para la
causa de la tos (tales como algunos cánceres afectando al pulmón) y cuando la
tos le está causando al paciente mucho distress, como por ejemplo, incapacidad
para dormir.
¿Qué pruebas
se hacen para diagnosticar la causa(s) de tos crónica?
Se
recomienda realizar una radiografía de tórax a todos los pacientes con tos
crónica. Si la radiografía de tórax tiene resultados negativos, su médico puede
decidir no ordenar otras pruebas hasta que haya visto su respuesta al
tratamiento. Si no responde al tratamiento como se esperaba, su médico puede
ordenar una variedad de otras pruebas: pruebas de función pulmonar, estudios de
sangre, estudios de esputo, otras radiografías (tales como radiografías de
senos paranasales), estudio gastroesofágico con bario, y otras pruebas
gastorintestinales, tales como monitorización durante 24 horas de la función
esofágica, una TAC de los pulmones, o una broncofibroscopia. Las pruebas de
función pulmonar o respiratoria se realizan para ver si tiene asma. Si la
prueba inicial muestra una función pulmonar normal, entonces se puede hacer
otra prueba –test de metacolina- para determinar la hiperreactividad de
las vías aéreas de los pulmones, aunque puede ser tan o más efectivo hacer una
prueba terapéutica con corticoides inhalados. Una broncofibroscopia es meter un
tubo flexible a través de la nariz o de la boca, que contiene una pequeña
cámara de vídeo, pasando hasta las vías aéreas de los pulmones. Esta es una
prueba relativamente no dolorosa y segura cuando es realizada por un
especialista de pulmón (neumólogo). Puede detectar tumores, infección, cuerpo
extraño, u otras anormalidades de las vías aéreas inferiores que pueden ser la
causa de la tos crónica. Es necesaria su realización en un pequeño número de
pacientes, quienes habitualmente tienen una anormalidad significativa en la
radiografía de tórax inicial. Cuando la radiografía de tórax inicial es normal,
la broncofibroscopia es habitualmente normal, y por lo tanto no debe ser una de
las primeras pruebas en hacerse. Sin embargo, con el seguimiento de la tos, si
las causas comunes han sido eliminadas, debe hacerse una broncofibroscopia,
debido a que ocasionalmente se descubre una causa rara de tos con esta prueba.
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