Broncodilatadores
"El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayoría de los medicamentos" (Benjamin Franklin)
Puede o no creer todo lo que voy a decir, porque
podría decirlo por mi edad, pero si no tuviera la edad que tengo tampoco podría
decirlo, por falta de experiencia todavía, y por tanto tampoco podría estar de
acuerdo o desacuerdo con lo que aseguraba el antropólogo italiano Guy de
Chauliac: “Es menester en cualquier médico, primero hacer
ciencia, después uso y experiencia”. Pero lo digo porque es lo que pienso, aun
reconociendo que uno no debe o no puede estar nunca absolutamente seguro de
nada, como muy bien aconsejaba Bertrand Russell. Y porque en la ciencia,
también en la médica, nunca hay seguridad.
En el primer año de mi especialidad en el
Centro Médico Marqués de Valdecilla de Santander utilizábamos como broncodilatadores
(medicamentos a los que se le supone capacidad para dilatar los bronquios
relajando el músculo bronquial), la adrenalina y la teofilina. Recuerdo que en
las crisis de asma de los enfermos hospitalizados o de los que acudían a
urgencias recomendábamos adrenalina subcutánea, que repetíamos al poco tiempo
si no se conseguía mejoría de la dificultad respiratoria. Y también las tratábamos
con teofilina por vía parenteral (intravenosa).
Le teofilina gozó de gran predicamento como
broncodilatador entre los médicos de aquella época, a raíz de salir publicado un
artículo en la Biblia de las revistas médicas, The New England Journal of
Medicine (NEJM), en el que se revisaban sus indicaciones. Recuerdo que todos
los médicos residentes llevábamos en nuestras libretas de bolsillo las dosis en
miligramos por kilogramo de peso y hora que había que administrar de
aminofilina, complejo de teofilina y etilenodiamina, por vía intravenosa. Y
recuerdo también como muchos enfermos con bronquitis crónica y enfisema
pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica ahora), cuando les
recomendábamos teofilina por vía oral de forma regular, decían que esas
pastillas le molestaban mucho en el estómago y que no notaban mejoría alguna de
la dificultad respiratoria. Nuestra respuesta era lo que “aseguraban” los
médicos que publicaban artículos en revistas médicas, la mayor parte
financiados por los laboratorios que producían el medicamento que analizaban (le
medicina basada en la evidencia, que se dice ahora): “tiene que seguir tomando
los comprimidos, porque están indicados para su enfermedad, aunque usted no
note beneficio” (¿?). Y más cargados aún de razón nos sentimos un poco después,
porque de nuevo se publicó un artículo en el NEJM en el que se “demostraba” que
la teofilina era beneficiosa, además, porque mejoraba la contractibilidad del
diafragma (el músculo que separa el tórax del abdomen) en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Muy poco después, cuando apareció el
salbutamol (el famoso Ventolin), primer broncodilatador beta-agonista de acción
corta por vía inhalada, la teofilina perdió reputación. Comenzaron a aparecer
artículos donde se ponía en duda su eficacia broncodilatadora y se “demostraba”,
ahora, que no mejoraba la contractilidad diafragmática -por aquellas fechas yo
no sabía, como ahora, que nada sucede por casualidad-. Y pocos años después
aparecieron otros broncodilatadores como terbutalina (Terbasmin), otro
beta-agonista de acción corta, e ipratropio (Atrovent), un broncodilatador inhalado
anticolinérgico. Estos eran de acción corta, es decir su acción
broncodilatadora duraba pocas horas. Luego salieron otros de acción prolongada,
salmeterol (Serevent) y formoterol (Oxis), es decir, con acción
broncodilatadora de hasta doce horas. Y después se comenzaron a utilizar
asociados a los corticoides inhalados en el tratamiento del asma. Eran y son
esos inhaladores de color granate o rojo, los que ahora muchos médicos recomiendan
a todos los pacientes que respiran mal sin tener en cuenta que, salvo en los
enfermos asmáticos, sus efectos perjudiciales suelen ser mayores que los
beneficiosos.
Más tarde, apareció un broncodilatador anticolinérgico
de acción aún más prolongada -24 horas- que produce su efecto por un mecanismo
similar al ipratorio, al que vino a sustituir, "descubierto" por el
mismo laboratorio, de similar efecto broncodilatador, pero de mayor duración y más
caro, llamado tiotropio. Y otra vez comenzaron a aparecer artículos en la
literatura, financiados incluso por el mismo laboratorio que puso en el mercado
al ipratropio y tiotropio, donde se dice que el ipratropio en las personas
mayores puede causar arritmias y otros efectos adversos importantes, que hacen cavilar
que ahora el laboratorio solo está interesado en las ventas del tiotropio, el
más caro.
Y de nuevo comenzaron a aparecer artículos
en las revistas médicas, diciendo que tratando al mismo paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica tabáquica con beta-agonistas y anticolinérgicos de
acción prolongada se producía mayor broncodilatación que utilizando solo uno de
los dos. Además, lo de siempre: aunque el paciente no note mejoría alguna debe
tomarlos “porque los broncodilatadores disminuyen la hiperinsuflación dinámica,
mejoran la calidad de vida, etcétera, etcétera, etcétera, como se ha demostrado
en trabajos de investigación subvencionados por los laboratorios productores de
estos fármacos”. Eso sí, nunca se demostró que estos fármacos prolonguen la
vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica ni mejoren
la función pulmonar a largo plazo. Pero, sin embargo, cada pocos meses aparecen
en las farmacias nuevos bnroncodilatadores de similares características a los
anteriores.
Claro que, como muy bien decía el eslogan
de la American Thoracic Society de
hace unos años, “cuando no puedes respirar no hay nada que
importe más”, y los pacientes con dificultad respiratoria toman todos los
inhaladores que el médico les prescribe, esperando que alguno se la alivie.
Cuando se pregunta a los pacientes por qué
toman tantos inhaladores, si no notan mejoría, es habitual que respondan: “porque
me los ha recomendado el médico”. A uno le recuerda lo que dicen los creyentes
de las distintas religiones: “porque me lo ha recomendado el sacerdote”. Las
personas con mayor nivel de formación o cultural son más reacias a tomar
medicamentos, y más aún si el médico no les convence de que los beneficios de tomarlos serán
mayores que los perjuicios.
Tal vez en unos años se demuestre, como
sucedió con el inexistente efecto beneficioso de la teofilina sobre la
contractilidad diafragmática, que no había mejoría de la hiperinsuflación
dinámica, ni de la calidad de vida, ni de…, de estos broncodilatadores cuando aparezcan otros nuevos
mejores, o “mejores” según los estudios o ensayos clínicos subvencionados
por las compañías farmacéuticas que los descubran.
Recuerdo lo que hacían, y aún hacen, estos
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, después de
realizar un esfuerzo que les causa fatiga: sentarse y hacer dos inhalaciones
del famoso Ventolin. Si se le pregunta inmediatamente después que tal, dicen
que mejor, y lo achacan al medicamento, cuando lo que les mejora la
dificultad respiratoria es el haberse quedado en reposo.
Por eso, desde hace años, les digo a mis
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica que si después
de unas semanas de tratamiento, con unos u otros broncodilatadores, no han
notado mejoría de la dificultad respiratoria los dejen de utilizar de forma
regular. Porque los fármacos, aunque no tengan efectos beneficiosos, sí tienen
efectos adversos. También los broncodilatadores.
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