Broncodilatadores






"El  mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayoría de los medicamentos" (Benjamin Franklin)





   Puede o no creer todo lo que voy a decir, porque podría decirlo por mi edad, pero si no tuviera la edad que tengo tampoco podría decirlo, por falta de experiencia todavía, y por tanto tampoco podría estar de acuerdo o desacuerdo con lo que aseguraba el antropólogo italiano Guy de Chauliac: “Es menester en cualquier médico, primero hacer ciencia, después uso y experiencia”. Pero lo digo porque es lo que pienso, aun reconociendo que uno no debe o no puede estar nunca absolutamente seguro de nada, como muy bien aconsejaba Bertrand Russell. Y porque en la ciencia, también en la médica, nunca hay seguridad.

    En el primer año de mi especialidad en el Centro Médico Marqués de Valdecilla de Santander utilizábamos como broncodilatadores (medicamentos a los que se le supone capacidad para dilatar los bronquios relajando el músculo bronquial), la adrenalina y la teofilina. Recuerdo que en las crisis de asma de los enfermos hospitalizados o de los que acudían a urgencias recomendábamos adrenalina subcutánea, que repetíamos al poco tiempo si no se conseguía mejoría de la dificultad respiratoria. Y también las tratábamos con teofilina por vía parenteral (intravenosa).  

    Le teofilina gozó de gran predicamento como broncodilatador entre los médicos de aquella época, a raíz de salir publicado un artículo en la Biblia de las revistas médicas, The New England Journal of Medicine (NEJM), en el que se revisaban sus indicaciones. Recuerdo que todos los médicos residentes llevábamos en nuestras libretas de bolsillo las dosis en miligramos por kilogramo de peso y hora que había que administrar de aminofilina, complejo de teofilina y etilenodiamina, por vía intravenosa. Y recuerdo también como muchos enfermos con bronquitis crónica y enfisema pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica ahora), cuando les recomendábamos teofilina por vía oral de forma regular, decían que esas pastillas le molestaban mucho en el estómago y que no notaban mejoría alguna de la dificultad respiratoria. Nuestra respuesta era lo que “aseguraban” los médicos que publicaban artículos en revistas médicas, la mayor parte financiados por los laboratorios que producían el medicamento que analizaban (le medicina basada en la evidencia, que se dice ahora): “tiene que seguir tomando los comprimidos, porque están indicados para su enfermedad, aunque usted no note beneficio” (¿?). Y más cargados aún de razón nos sentimos un poco después, porque de nuevo se publicó un artículo en el NEJM en el que se “demostraba” que la teofilina era beneficiosa, además, porque mejoraba la contractibilidad del diafragma (el músculo que separa el tórax del abdomen) en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

    Muy poco después, cuando apareció el salbutamol (el famoso Ventolin), primer broncodilatador beta-agonista de acción corta por vía inhalada, la teofilina perdió reputación. Comenzaron a aparecer artículos donde se ponía en duda su eficacia broncodilatadora y se “demostraba”, ahora, que no mejoraba la contractilidad diafragmática -por aquellas fechas yo no sabía, como ahora, que nada sucede por casualidad-. Y pocos años después aparecieron otros broncodilatadores como terbutalina (Terbasmin), otro beta-agonista de acción corta, e ipratropio (Atrovent), un broncodilatador inhalado anticolinérgico. Estos eran de acción corta, es decir su acción broncodilatadora duraba pocas horas. Luego salieron otros de acción prolongada, salmeterol (Serevent) y formoterol (Oxis), es decir, con acción broncodilatadora de hasta doce horas. Y después se comenzaron a utilizar asociados a los corticoides inhalados en el tratamiento del asma. Eran y son esos inhaladores de color granate o rojo, los que ahora muchos médicos recomiendan a todos los pacientes que respiran mal sin tener en cuenta que, salvo en los enfermos asmáticos, sus efectos perjudiciales suelen ser mayores que los beneficiosos.

    Más tarde, apareció un broncodilatador anticolinérgico de acción aún más prolongada -24 horas- que produce su efecto por un mecanismo similar al ipratorio, al que vino a sustituir, "descubierto" por el mismo laboratorio, de similar efecto broncodilatador, pero de mayor duración y más caro, llamado tiotropio. Y otra vez comenzaron a aparecer artículos en la literatura, financiados incluso por el mismo laboratorio que puso en el mercado al ipratropio y tiotropio, donde se dice que el ipratropio en las personas mayores puede causar arritmias y otros efectos adversos importantes, que hacen cavilar que ahora el laboratorio solo está interesado en las ventas del tiotropio, el más caro.

    Y de nuevo comenzaron a aparecer artículos en las revistas médicas, diciendo que tratando al mismo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica con beta-agonistas y anticolinérgicos de acción prolongada se producía mayor broncodilatación que utilizando solo uno de los dos. Además, lo de siempre: aunque el paciente no note mejoría alguna debe tomarlos “porque los broncodilatadores disminuyen la hiperinsuflación dinámica, mejoran la calidad de vida, etcétera, etcétera, etcétera, como se ha demostrado en trabajos de investigación subvencionados por los laboratorios productores de estos fármacos”. Eso sí, nunca se demostró que estos fármacos prolonguen la vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica ni mejoren la función pulmonar a largo plazo. Pero, sin embargo, cada pocos meses aparecen en las farmacias nuevos bnroncodilatadores de similares características a los anteriores.

    Claro que, como muy bien decía el eslogan de la American Thoracic Society de hace unos años,  “cuando no puedes respirar no hay nada que importe más”, y los pacientes con dificultad respiratoria toman todos los inhaladores que el médico les prescribe, esperando que alguno se la alivie.

    Cuando se pregunta a los pacientes por qué toman tantos inhaladores, si no notan mejoría, es habitual que respondan: “porque me los ha recomendado el médico”. A uno le recuerda lo que dicen los creyentes de las distintas religiones: “porque me lo ha recomendado el sacerdote”. Las personas con mayor nivel de formación o cultural son más reacias a tomar medicamentos, y más aún si el médico no les convence de que los beneficios de tomarlos serán mayores que los perjuicios.

    Tal vez en unos años se demuestre, como sucedió con el inexistente efecto beneficioso de la teofilina sobre la contractilidad diafragmática, que no había mejoría de la hiperinsuflación dinámica, ni de la calidad de vida, ni de…, de estos broncodilatadores cuando aparezcan otros nuevos mejores, o “mejores” según los estudios o ensayos clínicos subvencionados por las compañías farmacéuticas que los descubran.

    Recuerdo lo que hacían, y aún hacen, estos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, después de realizar un esfuerzo que les causa fatiga: sentarse y hacer dos inhalaciones del famoso Ventolin. Si se le pregunta inmediatamente después que tal, dicen que mejor, y lo achacan al medicamento, cuando lo que les mejora la dificultad respiratoria es el haberse quedado en reposo. 

    Por eso, desde hace años, les digo a mis pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica que si después de unas semanas de tratamiento, con unos u otros broncodilatadores, no han notado mejoría de la dificultad respiratoria los dejen de utilizar de forma regular. Porque los fármacos, aunque no tengan efectos beneficiosos, sí tienen efectos adversos. También los broncodilatadores.

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