Consultas médicas no presenciales
“Si escuchas al paciente, él te está diciendo el diagnóstico” (William Osler)
A los que estudiamos la carrera de medicina en el siglo pasado, en las
asignaturas de clínicas médicas de los últimos años nos enseñaban como atender
a los enfermos. Por supuesto, lo más importante era, y sigue y seguirá siendo,
la entrevista o historia clínica y la exploración física. Antes de las dos, la
inspección u observación.
¿Qué es la inspección? Es lo que hacemos o debemos hacer los médicos al
entrar el paciente a la consulta. Con la inspección, percibimos su estado
físico y anímico. Hay pacientes que ya antes de sentarse empiezan a contarnos sus
síntomas sin darnos tiempo a que se los preguntemos. La forma y la prisa en contar
las cosas que les pasan, y otras particularidades, como cuando les dices que se
sienten en la camilla y se acuestan en ella o viceversa, nos hacen ver cómo es
de tranquila o inquieta la persona que viene a consultarse.
Siempre comento a los pacientes que la inspección es muy importante para
nosotros porque necesitamos verlos. Nos diferenciamos de los sacerdotes,
posiblemente más capaces o inteligentes que nosotros, en que ellos no necesitan
ver a los confesantes. Solo con oír su voz ya saben cuáles son los pecadores u
cuáles no.
A continuación, viene la entrevista o historia clínica. Ahora, es
importante dejar hablar al paciente todo el tiempo que necesite. Cuando termine,
debemos interrogar sobre cuestiones que no han quedado claras y otras preguntas
que consideremos importantes, pero sin intentar dirigirlo para que nos responda
lo que queremos oír por haber hecho una impresión diagnóstica precipitada. Si
se desvía mucho en su historia, contándonos cosas que no ayudan para hacer el
diagnóstico de su padecimiento, tendremos que reconducirlo con mucho tacto.
He conocido médicos muy estudiosos que pecaban de hacer diagnósticos
precipitados, irreflexivos, y que después les costaba mucho reconocerlos como
desatinados (¡no sé cuántas veces habré pecado yo de lo mismo!).
Después debemos hacer una buena exploración. Y eso significa, como nos
enseñaban en la facultad y después en el hospital al hacer la especialidad, un
examen general. Todos los médicos hemos encontrado alguna vez, al explorar por
entero al enfermo, algo que nos orientó mejor al diagnóstico (no se puede hacer
un buen tratamiento sin hacer antes un buen diagnóstico de la enfermedad).
La entrevista o historia clínica es lo más importante para hacer un buen
diagnóstico, más que todas las exploraciones complementarias, como tomografía
computarizada, resonancia, ecografía, análisis de sangre, etcétera. Casi
siempre, cuando no se orienta(n) bien la(s) sospecha(s) diagnóstica(s) por no
haber realizado una buena historia clínica y exploración, se solicitan “miles”
de exploraciones complementarias innecesarias.
Con la pandemia de covid-19 y después han aumentado las consultas
telefónicas y por videoconferencia. El paciente pide consulta por teléfono al
médico y es atendido. Es difícil que la historia clínica o entrevista se haga por
teléfono durante el tiempo necesario y, además, no se puede inspeccionar ni
explorar al enfermo como si estuviese en la consulta. Por videoconferencia,
sucede algo parecido. Solo cambia que de esta forma podemos inspeccionar su
cara y puede mostrarnos más datos que por teléfono: si parece tranquilo o ansioso,
cómo respira, si tiene anormalidades cutáneas, bultos, etcétera. Pero tampoco la
consulta por videoconferencia ofrece las garantías de la consulta presencial.
Son más probables los errores diagnósticos y las prescripciones desacertadas, y
esto último puede ocasionar al enfermo efectos adversos que incluso pueden ser importantes.
En las consultas no presenciales cometerán menos errores los médicos con
experiencia que los principiantes.
Al enfermo hay que verlo y tenerlo cerca. Cuando terminé la carrera, con
veintidós años, fui con el doctor Juan García Lema, uno de los dos médicos del
ayuntamiento de Carnota, a su consulta para aprender algo de la práctica médica
ya que en la facultad solo nos enseñaban teoría. El doctor García Lema fue el
mejor médico que he conocido, y he conocido muchos médicos excelentes en el
hospital Marqués de Valdecilla de Santander donde me formé en neumología. Tenía
una pierna de palo porque se había caído del caballo cuando venía de atender un
parto a domicilio en Ézaro (La Coruña), al día siguiente de haberse casado. Un
día de los dos meses que pasé con él, antes de irme a La Coruña para hacer las
prácticas de milicias, vino a la consulta una madre para pedirle a don Juan que
fuera a atender a su hijo con fiebre muy alta a su casa que estaba a menos de
un kilómetro de la consulta. Allá nos fuimos los dos caminando, llevando yo su
maletín. Al llegar, después de hacerle él preguntas a la madre, fuimos a la
habitación donde estaba su hijo en la cama. Era una mañana soleada de verano.
Le dijo a la madre que cerrara las contraventanas. Le pidió cerillas. Encendió
una para ver como reaccionaban las pupilas del chico, miró si tenía el cuello
rígido o flexible y auscultó sus pulmones y su corazón. Le dijo a la madre que
tenía rigidez de cuello, pero que era por meningismo debido a una neumonía y no
por meningitis. Le recomendó que lo llevaran al hospital de Santiago de
Compostela y allí se confirmó su sospecha diagnóstica (unos meses después, el
médico que le atendió en urgencias del hospital me contó que el doctor García
Lema era muy famoso entre los médicos del hospital de Santiago de Compostela por
los diagnósticos tan acertados ⸻solo con la
historia clínica, la palpación con sus manos y la auscultación del tórax con el
fonendoscopio⸻ de los pacientes que enviaba). Cuando terminó de ver
al chico fuimos a lavar las manos al lavabo de la cocina. Yo no lo había
tocado, pero también las lavé. Cuando él se las estaba secando me dijo que a
los pacientes había que acercarse y no había que tener miedo a contagiarse. Que
nuestra profesión, como muchas otras, comportaba riesgos. Y qué él había
atendido allí, en El Viso (Carnota), una epidemia de cólera y no había dejado
de atender a los enfermos que venían a la consulta. Se había dado cuenta que
yo, aunque entré con él en la habitación, me había mantenido lo más lejos
posible del chico por si padecía meningitis u otra enfermedad infecciosa y
pudiese contagiarme. No olvidé nunca sus palabras y no volví a “alejarme” de
los enfermos.
Otro día les contaré un error diagnóstico de un médico con la hija de otro médico que después acertó otro médico que tenía en la pared de su consulta la frase de William Osler que aparece al principio.
www.topdoctors.es/doctor/joaquin-lamela-lopez
www.doctorjoaquinlamela.es
www.joaquinlamela.blogspot.com.es
www. facebook.com/clinicajoaquinlamela
Gracias y felicidades compañero por exponer de manera tan clara y amena este tema que muestra lo esencial que es la anamnesis, incluyendo la inspeccion y la exploracion, para el correcto diagnostico. Y que resultaria de mucha utilidad recordarlo a las nuevas generaciones de médicos, pues por mucho que avancen las tecnicas exploratorias, nunca podra restar importancia a lo que como nos decian los grandes maestros, siempre sera la base de la Medicina.
ResponderEliminar