Antes diagnosticar, después tratar

 

“Si escuchas al paciente, el te está diciendo el diagnóstico” (William Osler)

 

    Aunque menos que en años anteriores, todavía los pacientes que acuden a las consultas médicas siguen preguntando “que tomo” antes que “que tengo, que padezco”.

     Esto probablemente se deba a que antes el médico actuaba paternalmente y casi solo le decía al paciente lo que tenía que tomar, y el paciente (seguiré refiriéndole así, pero incluye al paciente masculino y femenino) pocas veces le preguntaba que era lo que tenía o padecía, posiblemente porque creía que el médico tenía ciencia infusa y no se equivocaba.

    Esto, afortunadamente, está cambiando. Ahora las personas están mucho más informadas que antes sobre la salud y la enfermedad, y eso, en gran parte, se debe a internet. Hoy, cualquier persona puede encontrar en Google, Wikipedia u otros buscadores información sobre síntomas, enfermedades, medicamentos…

    Lo más importante en la buena práctica médica es hacer un buen diagnóstico de la enfermedad por la que el paciente acude a consulta.

    Lo primero que hace el buen médico al entrar el paciente en la consulta es la inspección. La inspección puede ofrecer detalles generales que a veces tienen gran importancia. Algunos pacientes, ya antes de sentarse o de que el médico anote sus datos personales, comienzan, precipitadamente, a contar sus síntomas. Cuando le decimos que se sienten en la camilla de exploración, que no hace falta que se acuesten y lo hacen también puede indicarnos que no es una persona tranquila. La inspección debe seguir haciéndose durante todo el tiempo que dura la consulta. Les digo a veces a los pacientes que los médicos necesitamos la inspección porque somos menos listos que los sacerdotes o los curas. Cuando estudiaba en La Salle de Santiago de Compostela los curas que nos confesaban solo por la voz de los confesantes ―desde dentro del confesionario no podían vernos con claridad―conocían quiénes eran los más pecadores y les imponían mayores penitencias.

    Después de la inspección, lo más importante para alcanzar un buen diagnóstico de la enfermedad es escuchar, dejar hablar al paciente para que cuente por lo que ha venido. Es importante al principio no interrumpirle y animarle si se calla pronto para que nos siga contando todo lo que le pasa, todos sus síntomas y desde cuándo. Cuando ha finalizado debemos hacerle preguntas acerca de síntomas referidos: la fecha de comienzo, si los relaciona con algo, con que mejoran o empeoran, si están agravándose o mejorando, si ha visitado antes a otros médicos y cuál fue el diagnóstico y el tratamiento que le han recomendado, etcétera. La entrevista o historia clínica, ni en las enfermedades más fáciles de diagnosticar, no debería durar menos de 15 minutos en la mayor parte de los casos.

    La historia clínica o entrevista es lo más importante para lograr un buen diagnóstico. Lo segundo más importante es realizar una buena exploración. En mi época de médico residente hospitalario (hice la especialidad de neumología en el Hospital Marqués de Valdecilla, en aquel momento uno de los mejores hospitales de nuestro país) nos enseñaban que debíamos desnudar totalmente a los enfermos. Y debería hacerse siempre porque a veces una lesión cutánea en una pierna o en un brazo, aunque no fuese el motivo por el que acude el paciente, puede orientarnos al diagnóstico.

    Con una buena entrevista o historia clínica y una buena exploración se debe hacer un diagnóstico diferencial, es decir, las posibilidades diagnósticas. Según el número mayor o menor de posibilidades el médico solicitará más o menos pruebas o exploraciones complementarias para confirmar una de las sospechas diagnósticas.  

    William Osler, canadiense, uno de los mejores médicos del siglo pasado, lo dijo muy bien: “Si escuchas al paciente, el te está diciendo el diagnóstico”.

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